近日，国家卫生健康委、国家中医药局联合发布
《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2025年版）》
。该指南由国家儿童医学中心（首都医科大学附属北京儿童医院）联合全国相关专家，结合既往经验以及2024年国内儿童肺炎支原体肺炎发病特点，在2023年版指南的基础上修订而成。
从病原学角度看，支原体本身没有细胞壁，但有细胞膜，故细胞柔软，形态多变，具有高度多形性。与人类有关的支原体主要有肺炎支原体、人型支原体、解脲支原体和生殖支原体等。肺炎支原体主要引起肺炎，即肺炎支原体肺炎（MPP），常累及肺泡和肺间质，也可以累及支气管和细支气管。后三种支原体则易引发泌尿生殖系统感染。
近年来，我国儿童MPP多发。应对疾病挑战，临床须先厘清几个关键问题。
疾病特点问题
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我国重症MPP发生率较高
相较于欧美国家，MPP在亚洲国家（包括日本和韩国等）高发。自2000年左右开始，MPP病例在我国增多，见于全国各地。一年四季均有散发病例，以秋冬季较为明显。此后，该病每3至7年出现一次流行。笔者医院收治的相关病例显示：2017—2019年，MPP在我国出现区域性流行；2023年出现全国范围内大规模流行。而同一时期，一些欧美国家如西班牙等的MPP病例数也有所增多。
目前，MPP是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎类型。1～5岁儿童也可患MPP，但1岁以下儿童较少见。多数MPP病例病情较轻。患儿常在病程5～7天内体温明显下降，咳嗽减轻，10～14天内恢复，无后遗症。
临床实践表明，我国重症MPP发生率较其他亚洲国家高。尤其是北方地区相对南方地区的重症MPP数量更多。2023年流行期间，根据笔者医院的资料粗算，重症病例约占全部病例的20%。重症患儿常在病程5～7天时出现病情加重，体温持续升高，咳嗽严重影响睡眠，甚至出现喘息、呼吸增快（气促）、呼吸困难，可出现黏液堵塞气道，导致塑形支气管炎，也可出现肺栓塞、肺坏死、胸腔积液、脑炎等并发症。一些患儿住院时间长，易出现闭塞性支气管炎、支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎等后遗症。
从致病机制上看，肺炎支原体侵入人体气道后，利用其黏附细胞器附着在气道上皮细胞表面繁殖，并通过释放氧自由基、毒素等，造成气道上皮直接损伤。被感染后，人的免疫炎症反应程度不一，导致临床和影像学表现具有多样性。而异常的高免疫炎症反应，尤其是细胞因子风暴引起的免疫损伤是重症病例发病的关键原因。此外，人体还可能对肺炎支原体产生自身免疫反应和过敏反应，导致肺内外组织免疫损伤，引发哮喘、脑炎等。
正确诊断问题
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临床医生须重视疾病鉴别
目前，一些医疗卫生机构仍存在MPP过度诊断和误诊情况。在诊断该病时，应与以下常见疾病进行鉴别。
一是腺病毒肺炎。
该病多见于6月龄至2岁儿童。重症患儿表现为精神萎靡，多有喘憋，听诊可闻及肺内湿性啰音，且当地有腺病毒肺炎的流行病学史。虽然门急诊可快速进行病原体学检测以鉴别该病与MPP，但仍须警惕腺病毒与肺炎支原体形成混合感染。故强调对于临床表现不典型、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎以及重症治疗未达到预期的，应排除腺病毒混合感染。
二是流感病毒肺炎。
患儿多有流感或疑似流感患者接触史。患儿以发热、肌肉疼痛、咽痛等起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征。影像学检查结果有时与MPP类似。流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。
三是由肺炎链球菌等细菌引起的重症肺炎。
此类疾病患儿常在病程初期尤其是3天内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、C反应蛋白和降钙素原水平明显升高。细菌性肺炎引起的空洞常发生于病程1周左右，而MPP多在2周以后。两类疾病的鉴别主要依据病原学检查。不过，细菌也可与肺炎支原体形成混合感染，因此，对于临床表现不典型、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎以及重症治疗未达到预期的，应进行细菌学检查。
四是重症肺结核。
一般根据结核接触史、临床表现和影像学表现不难鉴别该病，必要时进行PPD试验、
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干扰素释放试验，以及痰液和支气管肺泡灌洗液病原学检查进行鉴别。
个性化治疗问题
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警惕传统药物“失效”
对于一些MPP患儿，大环内酯类药物（如阿奇霉素）并未能展现出既往的疗效。这一类MPP被称为大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎。它主要是指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药正规治疗72小时后，仍持续发热，临床征象及肺部影像学检查提示无改善或呈进一步加重。
一般认为，大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎的发生与肺炎支原体耐药、人体异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。其中，耐药机制主要是23SrRNA基因上的2063、2064、2617等位点出现碱基突变。
需要提醒的是，耐药检测阳性患儿，并不一定对大环内酯类药物真正耐药，临床医生还须结合患儿病情和对大环内酯类药物的治疗反应等，进行综合判断。
研究表明，2023年MPP流行期间，肺炎支原体的阿奇霉素耐药率接近100%。不过，大环内酯类药物对一些轻症病例仍然有效，可能与该药的免疫调节作用以及患儿病程自限性等有关。
针对高免疫炎症反应，国际上包括韩国和日本以及我国，均采用具有广泛免疫抑制作用的糖皮质激素进行治疗。因此，对于大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎病例，如果符合重症肺炎诊断标准，应及时应用糖皮质激素治疗。临床长期实践和科学研究发现，及时应用糖皮质激素治疗可控制体温、促进肺炎好转、缩短住院时间、减少并发症和后遗症发生。
关于治疗的几点提醒
1.轻症患儿无须住院，密切观察病情即可。重症和危重患儿应优先住院治疗。
2.要保证患儿的休息、能量摄入、水和电解质平衡。发热者需要正确使用退热药。干咳明显影响休息者可酌情使用镇咳药物。有痰者可使用祛痰药物或采用辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。
3.应用大环内酯类药物（包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等）治疗72小时后，须根据体温等情况，初步评价药物疗效。
4.新型四环素类抗菌药物（包括多西环素和米诺环素等）可用于以下情况：起病即持续高热并有重症风险者；耐药检测呈阳性且临床综合判断明确大环内酯类药物耐药者；大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎和重症肺炎者。8岁以下儿童使用该类药物时，家长须签署知情同意书。
5.喹诺酮类抗菌药物（包括左氧氟沙星和莫西沙星等）可用于高度怀疑或明确肺炎支原体耐药的大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎和重症肺炎患儿。若新型四环素药物暂不可及，起病即持续高热者或者明确耐药者，可在初始治疗时使用喹诺酮类抗菌药物，但家长须签署知情同意书。
文：
国家儿童医学中心（首都医科大学附属北京儿童医院）呼吸中心主任医师 赵顺英
编辑：夏海波 杨真宇
校对：马杨
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